膝关节镜手术后,在保证膝关节屈伸活动范围的基础上,最重要的康复训练就是尽快恢复股四头肌的肌力。 医生强调的肌肉锻炼主要指的是股四头肌的训练。股四头肌位于大腿前方,是人体最大最有力的一组肌肉,由四部分构成,同时具有伸膝和屈髋的作用,有强大的稳定膝关节的作用。 多个研究发现,有氧条件下的股四头肌力训练可以很好地提高运动功能,减缓骨性关节炎的进展,而且具有止痛、消肿的作用,其作用与止痛药物及非甾体类消炎药的疗效相当。 美国骨科医师协会(AAOS)《膝关节骨关节炎循证医学指南》中,把肌力训练作为核心治疗方法之首,其他的任何治疗都要在肌力增加的基础上才可能真正奏效。 在网络上可以检索到常用的股四头肌训练方法,可根据自己的体质、偏好选择。以下列举的动作术后早期即可自己开始操练。 1.股四头肌等长收缩锻炼(绷腿),术后早期卧床即可开始。要点:背伸踝关节(勾脚),脚后跟抬离床面,膝盖后方尽可能贴近床面,持续10s,然后放松。 2.膝下垫枕伸膝锻炼。基本动作同上,只是增加了膝关节的轻度屈伸运动。步骤1.膝盖后方垫一圆枕或者方枕;2.慢慢地伸直要锻炼的膝关节,让脚后跟缓缓的抬离床面; 3.保持膝关节伸直5秒钟,慢慢放下脚后跟; 4.髌骨和脚趾垂直向上。要点:背伸踝关节(勾脚),大腿前方肌肉用力绷紧,脚后跟抬离地面,伸直膝关节,维持3-5秒钟,然后缓慢下落。 3.直腿抬高锻炼 背伸踝关节,大腿肌肉绷紧,尽量伸直膝关节,慢慢抬起慢慢落下,抬高30度,维持5秒钟。 4.坐位伸膝锻炼:进一步增加了膝关节的活动范围,直接训练股四头肌。活动时踝关节尽可能的向头部背伸(勾脚),缓慢伸直膝关节,保持大腿不离开椅子,维持5秒钟, 缓慢放下。 5.坐位助力伸膝训练::动作要领同上,可以在小腿绑沙袋或将脚踝与椅子腿用拉力带缠绕助力。 6.靠墙静蹲训练 7.健身器材训练 多种训练方法可供选择,在训练过程中注意循序渐进,通常1-3个月可达到训练目标。
自2009年10月开始应用关节镜治疗髌骨脱位计36例,其中复发性创伤髌骨脱位33例,极易复制的习惯性脱位3例。随着病例数增加及治疗方案的改进,术前评估是首要的!术前行X线、三维CT及MR等影像学检查,评估髌股关节形态学变异及损伤情况,明确手术方案。目前我们常用的手术方案包括:方案一:带线锚钉(Twinfix)修复髌内侧支持带(必要时松解外侧支持带):常用于新鲜的创伤性髌骨脱位。术中先行膝关节镜检查、处理关节内损伤情况,清除关节内积血、游离的软骨及骨碎片,同时处理并存的半月板等关节内结构损伤,内侧修复之后于行髌外侧支持带松解完成关节镜下操作。镜下可以清楚观察髌内侧及髌骨下极骨软骨损伤及内侧支持带损伤情况,并可镜下清除游离骨软骨碎块。方法一:镜检后于髌骨内下做2.5-3cm切口,利用2枚带线缝合锚钉置入髌骨内侧缘修复髌内侧稳定结构;方案二:应用Twin-fix锚钉及LARS人工韧带或者自体肌腱重建内侧髌股韧带(MPFL)。术后辅助铰链式膝关节支具外固定进行功能锻炼,术后均未出现髌骨再次脱位,膝关节屈伸动度无明显受限,膝关节功能评分优良,恢复日常生活及工作。方案三:术式2+胫骨结节滑移截骨。无论哪种手术方案,术后功能恢复重点是关节屈伸动度及股四头肌功能训练。
临床应用关节镜手术治疗臀肌挛缩症及弹响髋,制作关节镜的工作腔隙后,可以获得视野清晰,明确分辩挛缩组织和正常肌肉组织,精准切断及切除病变组织。手术创伤微小,仅需两个0.5cm切口,手术效果立杆见影,即刻能够完成双膝并拢屈髋屈膝动作,同时由于微创手术操作,患者肢体功能恢复迅速!受益者从青少年至四十不惑的成年人,是充分体现关节镜微创优势的手术技术。麻醉后仍不能完成并拢双膝屈髋(划圈征)术后即刻能够完成双膝并拢屈曲。
俞永林 复旦大学附属华山医院骨科教授、博士生导师曾任中华医学会疼痛学分会常务委员上海市医学会疼痛学分会首届主任委员正常关节的表面有光滑的软骨。而骨关节炎患者的正常关节表面发生磨损,这会导致骨与骨之间直接接触并发生磨擦,使人感到疼痛和活动不便。关节面磨损了、老化(又称退行性变)了,应该对膝关节“省点用”,从某种意义上说是对的。但因为怕膝关节会产生退行性变而完全停止运动,这是错误的。老年人不运动容易患骨质疏松症,身体也会缺少敏捷性和协调性,容易跌倒造成严重骨折。适当地运动锻炼可以保护膝关节。因此,重要的是要弄清哪些运动不利于膝关节的保护,哪些及运动有利于膝关节的保护。此外,在饮食方面也应适当注意。不利于保护膝关节的运动 走斜坡、爬山、上下楼梯等不利于保护膝关节。上山或爬楼梯时,双侧膝关节负重。尤其是下楼梯或下山时,除了人体自身的重量外,膝关节还要承受下冲的力量,这样的冲击力会加大对膝关节的损伤。在爬楼梯肘,膝关节的弯曲度增加,髌股关节(膝盖骨即髌骨与大腿骨即股骨)之间的压力也相应增加,从而导致膝关节的疼痛。有些老年人还提着重物上、下楼梯,更是加重了膝关节的负担,加速关节软骨的磨损。因此,若旅游途中需爬山,尽量乘坐缆车;居室应选择有电梯的楼房。老年人打太极拳也应适可而止。因为打太极拳时膝关节始终处于半蹲位,使髌股关节面受到磨擦和挤压,加速髌骨软骨的退行性变,可引起膝关节疼痛。有利于保护膝关节的运动 膝关节骨关节炎患者应该开展有氧运动、肌力锻炼和增加活动范围的锻炼,并有规律地坚持进行。首先推荐游泳。游泳时膝部不承受重量。其次是散步,散步时膝部受力比较温和,不会使关节软骨受到新的损伤。原地活动腰髋或四肢等也是不错的选择。体重超标或肥胖的患者,可通过变换体位、伸腰侧身、抬腿举手等方式,使全身关节得到活动,从而达到缓解肢体和关节僵硬的目的。防止骨关节炎病情加重的其他事项 避免各种引起骨关节炎的危险因素。①避免急外伤或慢性损伤。例如,长时间伏案工作者要每隔1小时离开座位10分钟,而且在座位工作期间要经常变换坐姿,避免某个关节长期处于负重状态。生命在于运动,但运动就有可能造成损伤。因此,参加体育锻炼要适当,避免运动过量引起关节的损伤。②糖尿病患者由于血管硬化和神经营养不足等原因,以致神经变性,使感觉减退甚至丧失,无法通过自我反射来控制运动、休息。有些患者关节受到损伤却浑然不知,导致更重的关节损伤,引发或加重骨关节炎。③对体重超重或肥胖者,减轻体重或减肥,并将体重维持在较低水平,有助于减轻膝关节的疼痛和改善运动功能。有人收集患者膝关节骨关节炎发生以前30年以上的材料,发现37岁时超过标准体重20%者,男性患骨关节炎的危险性为标准体重者之1.5倍,女性为2.1倍。以后36年中60%超重者发生膝关节骨关节炎。患严重膝关节骨关节炎的危险性男性增加到1.9倍,女性增加到3.2倍,提示肥胖可能是严重膝骨关节炎较大的危险因素。因此,过度肥胖者应该减肥。④注意保暖:受凉受寒是膝关节骨关节炎的发病诱因,应注意保暖,在夏天要防止空调、电风扇直接对着膝关节吹。⑤注意营养:长期腹泻、消化吸收不良,造成营养不良,影响骨代谢,关节软骨退变提前,这部分人患骨关节炎比正常人年龄轻、且病情重。因此,有胃病、胆道疾病等消化系统疾病者要及时治疗。膝关节骨关节炎患者的饮食 膝关节骨关节炎患者在饮食方面,应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物,如牛奶、奶制品、大豆、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等。骨关节炎患者很容易合并骨质疏松,这些食物既能补充蛋白质、钙质,防止骨质疏松,又能生长软骨及关节的润滑液,还能补充雌激素,使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢,减轻关节炎的症状。中医认为,对骨关节炎患者的饮食要辨清“风热”“湿热”。据文献报道,风热型和湿热型骨关节炎应该多选用寒凉的饮食,如米仁粥、绿豆、生梨、豆卷、菊花菜、芦根等,可以协助清除内热,而尽量避免食用温热性的食物,如辣椒、芥末、姜、桂皮、酒等,吃这些会伤阴助火,加重症状。风寒湿型骨关节炎的患者应选用温热性的食物,如猪、牛、羊骨头煮汤,及姜、桂皮、木瓜、药酒等;肝肾两虚型的患者可以多食补益的食品,如甲鱼、鸡鸭鹅肉、猪肉、牛肉、羊骨髓、胡桃、桂圆、芝麻等。总之,膝关节骨关节炎是一种退行性骨关节病,它的发生同人体的衰老有关,患者要了解自我保养的重要性,三分治疗七分养,只有充分调动起患者的积极性,该病才能较快缓解并维持较长时间不发作。本文系俞永林医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
人工关节置换的术前准备、功能锻炼及术后康复一、术前准备(一)生理准备1、加强营养,注意休息,减少外出活动,避免交叉感染。2、戒烟。吸烟会导致气管内分泌物增加、痰液增多,术中、术后易因痰液阻塞气管而发生窒息。3、训练有效咳嗽。术后会因麻醉刺激等因素,使呼吸道分泌物增加,而患者常由于手术切口疼痛出现有痰不敢咳的现象。如果痰液不能及时排出,可能导致肺部并发症。4、治疗好体内其他感染病灶。如鼻窦炎、牙龈炎、手癣和肢癣等。5、停服阿司匹林1--2周,糖尿病患者血糖要控制基本正常。6、训练自行排尿。手术前两天,自行训练在床上排尿,减少术后发生尿潴留的可能,避免留置尿管带来的痛苦。7、学会使用助行器和拐杖。8、尽早进行术后关节功能锻炼。(二)心理准备 消除恐惧和焦虑的心理。可通过阅读科普资料,参加病友联谊会,了解手术的过程与效果,树立战胜病痛的信心。二、人工髋关节置换术后康复 1、体位 术后两周内宜采取仰卧位,在两膝之间放一梯形枕,保持患肢外展、中立位。 2、功能锻炼伸髋:收紧臀肌,伸直膝,向后伸展下肢。 屈髋:卧位向臀部滑动足跟,注意屈髋不能大于90度。 伸膝:抬高一条腿约15厘米,保持5秒钟,再换一条腿,重复10次; 髋外展:卧床保持脚趾向上,下肢伸直,向外展开下肢;站立时下肢伸直,向外展开下肢,保持5秒钟,重复10次。 3、正确的下床姿势 将患肢移近床沿,将小腿慢慢下降,尽量不要将体重放在患侧,健侧手扶助行器,患侧手扶床沿,慢慢站立。三、人工膝关节置换术后康复 1、股四头肌训练 强壮的大腿肌肉可以减少膝关节受力,有效处长关节寿命。坐在床头,伸直您的新膝关节,收紧小腿前方的肌肉,收紧大腿,将膝盖骨拉向大腿方向,尽量使您的膝关节后方贴近床面,这样坚持5秒钟,重复数次。 2、改善关节活动范围 关节活动范围的训练帮助您的新膝关节更流畅平滑。坐在椅子上,膝关节下垫一卷毛巾,尽量伸直您的膝关节,维持5秒钟。然后弯曲膝关节,并持续5秒钟,重复数次。四、人工关节置换术后应注意事项 1、术后3月内,膝关节置换术后要避免扭曲膝关节(如下肢不动时旋转上升),髋关节置换术后要避免使用蹲便、坐矮凳、坐低软的沙发、盘腿、跷二郎腿以及过度弯腰拾物;睡眠时要避免患肢在下侧卧,健肢在下侧卧时两膝盖之间应夹枕头。 2、爬山、爬楼梯、跑步、竞走及负重行走等均有损于人工关节,建议不做或 少做。 3、控制体重,这对于肥胖病人尤为重要。 4、如果关节持续肿胀疼痛,皮肤发红发热,往外流水,应警惕关节感染。 5、如果您的人工关节已使用了若干年,最近出现活动时关节痛,可能是关节松动或磨损。 6、如果摔倒或髋关节疼痛不能活动,可能是关节脱位。 7、正确使用助行器行走的姿势:先将助行器向前移动,然后迈出健肢。 8、使用拐杖的正确姿势:站立,先出左拐,迈右脚;出右拐,迈左脚。 9、上下楼梯的正确姿势:上楼梯时,健肢先上,拐杖与患肢留在原阶;下楼梯时,患肢和拐杖先下,健肢后下。 其实很多条条在医生那里可能也就是几句话的事情,所以建议有什么情况应及时就医,听一下专业人员的意见。
人工关节置换术称得上是近几十年来骨科领域最伟大的突破之一。目前已经用于治疗肩关节、肘关节.腕关节、指间关节、髋关节、膝关节及踝关节等各部位的疾患,目前以人工髋关节及膝关节置换的应用最为普遍。人工关节的假体设计及材质的不断改进是生物力学专家、材料工程师及骨科医师共同努力的智慧结晶。目前应用的人工关节多由金属和高交联的聚乙烯材料,近年来陶瓷材料因其良好的硬度及抗磨损性再次得到广泛的应用研究。假体及手术技术的改进使人工关节置换的成功率和使用寿命都得到了明显的改善。 需要做人工关节置换术的疾病包括骨性关节炎造成的关节疼痛、活动受限等功能障碍;严重的类风湿性关节炎、股骨头无菌性坏死、创伤性关节炎、某些髋部骨折、良恶性肿瘤、强直性脊柱炎等。 选择手术治疗的病人须注意以下问题:准备关节的标准X线片,最好到能行关节置换的医院按要求摄片;有中度到重度持续性关节疼痛;长期保守治疗得不到实质性改善。保守治疗包括:止痛剂或非甾体类抗炎药物、理疗、助行器(拐杖)以及有意识地减少可能引起关节不适的体力活动。 手术的最佳年龄 以往认为,患者年龄在60-75岁间为人工关节置换手术的最佳年龄,但随着人工关节设计及材质的改进和手术技术的提高,年龄已不是手术的绝对禁忌,许多高龄人,同时也有许多更年轻的病人成功地接受了人工关节置换手术并取得了满意的临床效果。 人工关节手术的最大好处在于术后能够消除关节疼痛,大大改善关节的功能,提高病人的生活质量。目前,越来越多的病人都理解并愿意接受人工关节置换手术。但是病人最为关心的问题是人工关节能使用多少年。人工关节的使用寿命问题,主要决定于两点,一是关节的磨损问题,二是磨损颗粒造成的假体松动。据统计,发达国家二十年前手术置入的人工关节至今仍完好能继续使用的达到90%以上,而目前应用于临床的人工关节又较二十年前提高了很多,相信现在的人工关节经置换术后二十年可以继续使用的应该超过95%。
关节镜技术是骨科目前真正意义上的微创手术,是医生应用直径5mm甚至更细的棒状光学器械诊治关节疾患的技术。手术通过切开皮肤3-5mm的切口,将摄像头、手术器具置入关节内,由医生操作,诊断和治疗各种关节疾病,且诊断和治疗的过程均能通过显示器观察并记录。关节镜从1970年推广应用,目前已得到广泛推广。关节镜可以观察到关节内几乎所有的部位, 比切开关节手术看的更全面。由于镜下图像经过放大,因而看的更准确。关节镜手术切口小,创伤小,疤痕少,康复快,并发症少,很多情况下麻醉过后即可下地活动,对患者增强战胜疾病的信心大有好处。对关节疑难病症的确诊、对困扰患者多年的关节伤痛的治疗,关节镜手术往往能取得立竿见影的效果,如痛风性关节炎等。目前关节镜可以诊治包括膝、肩、踝、肘、腕、髋、掌指关节等伤病。关节镜手术的适应症1.用于诊断:①非感染性关节炎的鉴别。从观察到的关节滑膜的充血和水肿、关节软骨损伤的程度以及关节内有无游离体等病理改变,可协助区别类风湿性关节炎、骨关节病及痛风性关节炎。②了解膝关节半月板损伤的部位、程度和形态。③膝关节交叉韧带及腘肌腱止点损伤情况。④了解关节内软骨损害情况,有无关节内游离体等,以确诊骨关节病,尤其是长期髌骨软骨软化症。⑤分析慢性滑膜炎的病因,例如色素沉着绒毛结节性滑膜炎。⑥膝关节滑膜皱襞综合征及脂肪垫病变的诊断,⑦肩袖破裂的部位、程度及肱二头肌腱粘连磨损情况。⑧关节滑膜活检。 2.用于研究关节内病变的变化:在关节疾病发展过程中,可多次进行关节镜检查,通过拍照、录像或滑膜活检,可取得其他诊断法所难以得到的资料,对诊断、治疗和预后判断均有极大帮助。 3.用于治疗:对膝、肩关节的一些病变,在明确诊断后,可在镜下用特殊器械进行手术,可取得满意效果。例如关节灌洗清创术、膝关节撕裂半月板部份或全部切除术、半月板边缘撕裂缝合术、前后交叉韧带修复重建术、滑膜皱襞切除术、关节内粘连松解术、胫骨平台或髁间嵴骨折复位内固定术、肩袖清创修复术、肩峰成形术、肱二头肌腱粘连松解术及关节内游离体摘除术等。此外,四肢大关节的类风湿性疾病可行滑膜大部切除术。关节镜手术的禁忌症关节僵直因为妨碍关节镜的操作被视为禁忌症之一,但我们曾对几例膝关节创伤后(如骨折内固定术后)僵直患者行膝关节镜检查、松解手术,达到满意的效果。有出血性疾病患者术中出血虽可用大量生理盐水冲洗,从而获得良好视野进行诊断,但术后可发生大量关节积血。以上两点,在选择关节镜检查时应特别注意。医生对镜下解剖及病理变化的认识不足可导致一定的误诊率,另外因关节镜有一定盲区,无法全面观察可能导致漏诊,总体大约在2%左右。以上缺陷在有一定经验的医师指导下逐渐积累临床经验多可避免。
1 概述骨性关节炎(osteoarthritis, OA)又称骨关节病、退行性关节病、增生性关节炎等,常见于老年人,目前我国正在进入老龄化社会,骨性关节炎的发病率呈现逐年上升的趋势。根据流行病学调查,55-64岁的人群中发病率达40%。国外对OA研究的投入相当高,基础及临床研究均极为深入,我国近年来对OA的研究逐步与世界接轨,对OA的流行病学、病因学、病理学、临床诊断和治疗方面开展了广泛的研究。骨关节炎的基本病理改变为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏及丧失,关节软骨及软骨下骨的边缘骨赘形成,最后导致关节表面的软骨溃疡和软骨脱落,软骨下骨外露、骨囊性变等,并伴有关节滑膜肥厚和增生等炎症改变。OA可累及全身各个大小关节,发病部位以手、足、膝、髋等较为多见。临床常以膝关节OA作为研究模型进行临床及实验研究,对OA的病理生理、诊断和治疗进行深入的探讨,并进一步指导临床药物的研发和应用。2 临床表现骨性关节炎通常表现为慢性、进展性的病变过程,多累及负重关节和手的小关节,临床上以关节疼痛、活动受限甚至关节变形为特点。一旦出现临床症状,理论上其病变即会表现为进行性的加重,但期间经过对症药物及综合治疗,急性炎症及关节疼痛等可表现为一定时间甚至长期的缓解,但通常情况下此缓解期会逐渐缩短,最终可能会导致关节疼痛加重及关节功能的受限。关节疼痛:为本病早期的主要症状,表现为活动后出现,休息后可减轻或消失。随疼痛进展疼痛可逐渐加重,呈持续性,通常夜间痛比较明显,受累关节做被动活动时可诱发疼痛。由于关节软骨本身无神经支配,因而病变较严重的关节可因关节周围组织病变表现有关节压痛,在手及膝关节周围较明显,尤其是伴有滑膜炎症时关节压痛明显,部分病例可以出现关节局部皮温增高。关节肿胀:由于关节滑膜增生、软骨及骨边缘增生、甚至形成骨性肥大及骨赘,急性炎症发作时可表现局部关节红肿热痛,经休息及对症治疗后可部分或全部缓解。关节僵硬:大部分病例可表现晨僵现象。晨僵时间较短,一般不超过30min,经活动后关节灵活性逐渐恢复。关节畸形:部分患者可表现为手、足及膝关节无症状的骨性突起。磨擦感:多于膝、髋等大关节活动时明显,可伴或不伴有关节的疼痛感,粗糙的磨擦音是关节软骨损伤、关节表面不平、软骨下骨外露的表现。关节不稳及活动受限:由于关节附近肌腱、韧带受累、关节炎症病变、骨赘形成、关节内游离体等均可导致关节活动受限,致使关节不稳定,可表现为行走和蹲起困难、活动受限、上下楼无力等。3 诊断和鉴别诊断病史:详细的病史询问在骨性关节炎的诊断中占有重要的地位,包括年龄、受累关节的数目、部位、程度,疼痛性质,有无晨僵及与活动的关系等。体格检查:包括受累关节局部压痛,有无关节肿胀,大关节有无磨擦感,关节有无畸形、活动受限甚至关节半脱位等。下蹲痛则表明髌股关节受累,手扶髌骨伸屈膝关节时,可以感到髌骨下有磨擦音。影像学检查:有助于骨性关节炎诊断治疗的影像学检查包括超声、X线、磁共振成像、关节镜检查等,其中关节镜检查是骨性关节炎诊断的金标准,可以直接观察关节软骨的肿胀、磨损情况,明确半月板的破裂部位及退变程度,以及滑膜增生程度等。但关节镜不能显示软骨深层改变及软骨下骨质改变情况,同时关节检查属于有创检查为其缺点。X线平片无法反应软骨早期的病变,而随病程进展,在中晚期X片可表现为关节间隙狭窄、软骨下骨囊性变,关节边缘骨赘形成等,晚期可出现关节游离体甚至关节半脱位等。如下蹲痛则加拍髌骨轴位像,可发现髌外倾或半脱位。MRI可显示早期关节软骨退变、软骨下骨硬化、小的囊性变、膝关节交叉韧带松弛变细、半月板变性、撕裂及滑囊病变、关节腔积液等病变情况,对诊断和治疗具有较大的指导作用,但价格昂贵为其缺点。血清学检测:临床应用较为广泛的C-反应蛋白是监测病情活动的良好指标。随着对OA发病机制研究的不断深入,近年来相继发现了一些很有前途的病情活动标记物。总之,通过详细的询问病史并根据患者的临床表现、体征和影像学等辅助检查,骨性关节炎的诊断并不困难。美国风湿病学会(ACR)1995年制定了包括手、膝、髋等不同部位的骨性关节炎的诊断标准。鉴别诊断:如上所述,骨性关节炎的症状有时需与风湿性关节炎、结核性关节炎、化脓性关节炎、痛风及假性痛风等相鉴别。4 治疗OA的治疗目的在于减轻关节疼痛,延缓关节结的构退变,维持关节功能,提高生活质量,在治疗过程中应遵循个体化原则。4.1 非药物治疗在选择临床处方药物治疗之前,对患者进行相关知识的宣传教育是经常被忽视而又非常重要的,要努力使患者对骨性关节炎的发病、预后有充分的了解。OA是一种多因素疾病,其发生除与一些不可控因素如遗传、老龄、雌激素减少等有关外,更多情况下是可以通过自我调控来减少或避免的不利因素,如肥胖、外伤、过度使用、不良姿势、受凉受潮等。OA可长期相对稳定。Felson等人的研究发现,老年妇女减轻体重达5公斤可以使发生膝OA的危险性降低50%。另外一些学者的研究也表明,伴有膝痛的老年肥胖或超重骨性关节炎患者,可以通过有计划的节食结合运动,在3-6个月内减轻10-20磅的体重,而且随着体重的下降,膝关节的疼痛及功能均可得到明显的改善。合理的体育活动有利于关节的稳定,保持关节的活动范围,并增强机体的协调性,提高正常生活的能力。但不适当的运动或过度锻炼则可加重关节软骨的损伤,因而应根据个体化和循序渐进的原则制定合理的训练计划。对于髋、膝等负重关节,应避免负重、登山、蹲起等活动,可酌情选择散步、骑自行车、游泳等项目。热疗、水疗、红外线、超短波、离子导入、电刺激等物理治疗均可增强关节局部血液循环,缓解肌肉紧张,减轻疼痛等症状,改善关节功能。中医针灸、按摩等传统疗法均有一定的疗效。4.2 药物治疗 国内外目前将治疗OA的药物分为改善症状的药物和改变病情的药物两类,随着对OA发病机制研究的深入,促使一些新药的研制,如特异性阻断OA代谢途径的药物正在实验研究中。改善症状的药物可缓解关节疼痛,暂时改善关节功能,但不能阻断病变的进展,也不能改善关节软骨及关节周围等组织的病理状态,同时这些药物可能引起一些不良反应,因此一般不建议长期持续应用。常用的改善症状药物有对乙酰氨基酚、阿片类镇痛剂;非类固醇类抗炎药(NSAIDs)及糖皮质激素。NSAIDs是一大类化学结构不同的具有抗炎、止痛、解热等功能的非类固醇药物,常用于OA的症状性治疗,特别是在OA的急性炎症期。近年来根据疼痛发生的机理研制的环氧合酶-2抑制剂(COX-2)如西乐葆等在临床应用中显示出其作用独特、副反应少等优点,其对心血管系统危险性的争议目前逐渐被淡化。改变病情的药物目前常用的有硫酸氨基葡萄糖、透明质酸等。硫酸氨基葡萄糖可选择性作用于关节软骨和骨,刺激软骨细胞产生有正常多聚体结构的蛋白多糖,也可抑制损伤软骨的酶如胶原酶和磷脂酶A2,并可阻止损伤细胞产生超氧化物自由基,恢复某些损伤的软骨细胞的功能。透明质酸是关节液的主要成分,也可见于关节软骨基质的蛋白聚糖连接处。关节内注射透明质酸有利于恢复滑液的粘弹性,同时抑制滑膜炎症,降低痛觉敏感性,从而缓解疼痛,改善关节活动功能。另外应用于临床的还有双醋瑞因及某些生物制剂等。4.3 手术治疗手术治疗的目的在于解除关节疼痛,改善关节功能。对于持续严重疼痛、关节功能明显障碍的骨性关节炎患者可考虑手术治疗。手术方式包括保留关节的关节镜手术、关节清理术、截骨矫形术等,以及不保留关节的关节融合术、关节成形术、人工关节置换术等,严重的髌股关节炎、年龄在50岁以下的可考虑行胫骨结节截骨手术。近年来结合组织工程技术而出现的软骨及软骨细胞移植术等为骨性关节炎的治疗提供了全新的治疗方法和治疗理念。目前关节镜灌洗术和关节清理术已经广泛应用于中晚期OA的治疗,总有效率在80%左右,疗效多数可维持3年以上。关节镜监视下对关节软骨损伤严重病例实施的磨削关节成形术和软骨下骨钻孔术对软骨缺损的修复均有一定的作用。目前研究较多的自体软骨、软骨膜移植、自体软骨细胞移植等已部分应用于临床。2003年修订的欧洲抗风湿病联盟(EULAR)推荐的膝及髋关节OA治疗指南中指出,膝关节OA的治疗应选择个体化的治疗方案,根据其危险因素如肥胖、不良力学因素、机体活动度、年龄等,选用非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包括OA知识的宣传教育,功能锻炼、使用辅助工具(手杖、鞋垫、膝关节支架等)和减轻体重等。药物治疗首选对乙酰氨基酚,如果有效则可长期服用。NSAIDs可用于服用对乙酰基氨基酚无效的患者。对于胃肠道反应明显的患者可考虑应用COX-2抑制剂,还可将镇痛剂与对乙酰基氨基酚合用或单独应用。硫酸葡聚糖胺、硫酸软骨素、透明质酸钠等可缓解临床症状,且有益于关节组织损伤的修复,可选择应用。关节内注射长效肾上腺皮质激素适用于膝关节疼痛,尤其是伴有渗出的患者,但因皮质激素的副作用及存在关节内感染的危险不宜多次行关节内注射。对于顽固性关节疼痛或残疾并有影像学证据的膝关节OA患者,可考虑行人工关节置换手术。